防疫險賠不賠？學者：應回歸保單條款

精通保險法的政治大學教授葉啟洲17日表示，依保單契約精神，居家照護的確不符合住院日額給付範圍，壽險業者若願意理賠，應是呼應金管會期望，善盡社會責任，若有限制條件及改用「慰問金」給付，就是要凸顯此為超越保單條的融通給付，避免影響一般健康險。

東海大學法學院院長卓俊雄表示，目前各界對防疫保單都陷入情緒之爭，其實應靜下心看保單條款，是保險公司應賠付的，絕對賴不掉，但若超出保單保障範圍，也不可能訴諸輿論，就硬要保險公司賠。

保險局要求產險及壽險公會19日要公告理賠實務指引，被質疑違反公平法，葉啟洲表示，除非保險局去函要求訂定此指引，減少保戶疑慮，否則產險或壽險公會自行公告，恐有自發性聯合行為，影響消費者權益、違反公平法的疑慮。

葉啟洲及卓俊雄都分析，許多防疫保單住院日額理賠有兩前提，一是經醫生診斷有入住醫院必要，因此有住院事實；二是有醫療行為。

2021年新冠肺炎病毒株Delta重症率較高，一經判定確診都是要入住醫院，後因醫療量能問題，確診者入住防疫旅館或檢疫所，卓俊雄表示，這雖沒有入住醫院事實，但防疫旅館內有醫護人員，進行照護等醫療行為，符合住院日額理賠。

而今年4月8日之後，目前新冠肺炎病毒株是Omicron，傳染力高但中重症比例較低，所以改居家照護，葉啟洲說，即便現在醫療量能足夠，這些無症狀與輕症者都未必被判定要住院，不符合理賠要件。

金管會4月19日協調產險或壽險公會針對居家照護也給付住院日額，卓俊雄說，這或許是主管機關協商業者善盡企業社會責任；保險局後來有強調，此協商僅限防疫險，且要有醫療行為、用藥才能理賠。

葉啟洲分析，這項給付超越保單條款，保險公司限制符合特定用藥者才給付，也算符合情理，且改用「慰問金」給付，是區隔企業盡社會責任，不是履行保單契約責任。